Доктор в сети

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ И СОВПАДАЮЩИЕ ПО ВРЕМЕНИ СОБЫТИЯ

Ключи к диагнозу периферических невропатий часто лежат в незамеченных или быстро забытых событиях, происходивших за несколько-недель или месяцев до появления первых симптомов. При установлении диагноза необходимо навести справки о недавно перенесенных вирусных заболеваниях, других системных симптомах, приеме новых лекарственных препаратов возможном отравлении растворителями, пестицидами, тяжелыми металлами; о появлении похожих симптомов у кого-нибудь из членов семьи или сотрудников по работе; о привычном употреблении алкоголя и о наличии скрыто протекающих заболеваний. Для того чтобы выявить сопутствующие системные заболевания, полезно спросить больных, будут ли они чувствовать себя вполне здоровыми, если исчезнут их невропатические симптомы.

РАННИЕ СИМПТОМЫ

Важно знать, какие симптомы появились первыми. Даже при дистальных полиневропатиях симптомы вначале могут появиться в подошве одной ноги и лишь спустя несколько дней, или недель в другой, но обычно больные сообщают об ощущении дистального процесса, который распространяется равномерно и симметрично в восходящем направлении. Парестезии в кончиках пальцев рук появляются уже тогда, когда сходные-симптомы в ногах достигли уровня коленных чашечек. Очень важно установить, появились ли первые симптомы в зоне иннервации отдельных пальцевых нервов, захватывая вначале только половину пальца, а затем постепенно распространяясь на всю его поверхность. Такой характер появления симптомов внушает сильные подозрения по поводу наличия мультифокального процесса (множественная мононевропатия), с которым можно столкнуться при системных васкулитах или криоглобулинемии.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ

Эволюция невропатии колеблется в широких временных пределах — от молниеносного развития всего за несколько дней до вялотекущего процесса, продолжающегося многие десятилетия. В большинстве случаев медленно прогрессирующее течение длительностью свыше 5 лет больше характерно для генетически детерминированной полиневропатии, особенно если ведущие проявления включают дистальную атрофию и слабость наряду с отдельными симптомами нарушения чувствительности. Исключение составляют диабетическая полиневропатия и в редких случаях — демиелинизирующие невропатии, обусловленные моноклональной гипергаммаглобулинемией, при которых прогрессирование также может быть медленным и длиться многие годы. Аксонная дегенерация токсической или метаболической природы развивается в сроки от нескольких недель до одного года и более, а время развития демиелинизирующих невропатий чрезвычайно вариабельно — от нескольких дней при синдроме Гийена—Барре до многих лет при других формах.
Если в течении невропатии наблюдаются значительные колебания, нужно иметь в виду две возможности: существование рецидивирующей формы демиелинизирующей полиневропатии или повторной интоксикации. Колебания симптомов могут быть обусловлены и другими факторами. Например, при менструальной невралгии седалищного нерва давление эндометрия на ствол седалищного нерва в малом тазу вызывает симптомы только в период менструации. Медленные колебания симптоматики, происходящие в течение недель или месяцев (отражающие изменение активности невропатии), не следует путать с вариацией симптомов день ото дня или их колебаниями в течение суток. Последнее вообще свойственно всем невропатическим заболеваниям. Примером может служить туннельный синдром запястного канала, при котором парестезии могут наблюдаться в ночное время и отсутствовать днем.

ВИДЫ СИМПТОМОВ

Все симптомы невропатического заболевания, несмотря на их многочисленность и разнообразие, могут быть разделены на двигательные, чувствительные и вегетативные. С точки зрения двигательных нарушений ведущим симптомом является слабость, степень и распространение которой зависит от тяжести течения и вида невропатии. Скорость выполнения движений страдает не так диспропорционально, как это бывает при поражениях центрального мотонейрона. При полиневропатиях двигательные симптомы имеют тенденцию локализоваться дис-тально, поэтому из-за слабости стоп больные могут слишком, часто спотыкаться о кочки, дверные порожки и ступеньки лестницы — эти явления могут наблюдаться на ранней стадии заболевания. Из анамнеза можно также выяснить, что больным бывает трудно завести будильник, открутить крышку банки или повернуть ключ в замке. Все эти задачи требуют значительных усилий непосредственно мышц кисти, которые обычно в верхних конечностях поражаются первыми.
Что касается чувствительной сферы, то симптомы нарушений чувствительности производят большое впечатление своим разнообразием и пестротой и могут быть разделены на позитивные и негативные феномены. Позитивные симптомы включают покалывание и другие парестезии, часть которых описываются как чрезвычайно неприятные и болезненные ощущения. Гиперпатия, о которой уже шла речь выше, являет собой крайний пример позитивного симптома. К негативным симптомам относят онемение и другие виды потери чувствительности, такие, как утрата суставной, мышечной и сухожильной проприоцепции, ведущей к нарушению устойчивости во время стояния или ходьбы. Это нарушение обычно обозначается как сенситивная атаксия и выявляется при исследовании в виде положительного симптома Ромберга. При резко выраженной деафферентации толстых (проприоцептивных) волокон больной не может стоять или передвигаться без посторонней помощи. Из-за снижения суставно-мышечного чувства у больного в положении стоя с вытянутыми руками и закрытыми глазами в пальцах рук и кистях могут наблюдаться движения, клинически схожие с непроизвольными. Они носят название псевдоатетоза. Другие негативные симптомы включают снижение кожной тактильной в болевой чувствительности.

Вегетативные нарушения носят еще более распространенный характер, чем симптомы нарушения чувствительности. Вопрос, который часто обсуждается в связи с вегетативными симптомами — это трофические расстройства, о которых следует здесь упомянуть. Изменения, возникающие в денервированной мышце, кости, участке кожи, включая волосы и ногти, если не до конца поняты, то во всяком случае хорошо описаны. Остается только неясным, какая часть этих изменений обусловлена исключительно денервацией, а какая —бездействием, неподвижностью, недостаточным питанием, и в особенности — повторной травматизацией, не сопровождающейся болью и протекающей незаметно. Есть основания придерживаться точки зрения, что изъязвление кожи, плохое заживление, резорбция ткани, нейрогенная артропатия и мутиляция являются просто результатом повторного незаметного повреждения участков, уже лишенных чувствительности. А если так, то всего этого можно избежать при соответствующем наблюдении и мониторинге.