26 мая 2008
взято от Для диагностических и прогностических целей важно установить наличие или отсутствие вегетативной дисфункции у больных периферической невропатией. При некоторых периферических невропатиях вегетативная дисфункция носит выраженный, если не исключительный, характер (амилоидная невропатия, диабетическая невропатия и острая пандизавтономия). При других невропатиях вегетативная дисфункция может протекать бессимптомно, но затем принять угрожающие для жизни формы (синдром Ландри — Гийена — Барре). Очерчивание границ вегетативной недостаточности может оказать помощь в установлении диагноза, прогноза и предупреждении серьезных осложнений.
Наиболее инвалидизирующие симптомы вегетативной недостаточности связаны с сердечно-сосудистой дисфункцией. Одним из самых тяжелых проявлений является ортостатическая гипо-тензия, сопровождающаяся уменьшением мозгового кровотока. Очень важно, однако, не сосредоточивать слишком большое внимание на низких цифрах артериального давления, если у больного отсутствуют клинические симптомы. При хронической вегетативной недостаточности больные могут переносить очень низкое давление без головокружения и обмороков. Это связано с поддержанием мозгового кровотока за счет удивительного механизма цереброваскулярной ауторегуляции, ведущей к значительной вазодилатации и сохранению кровотока, несмотря на низкое артериальное давление. Какие бы соответствующие клинические объяснения ни приводились, больные вегетативной недостаточностью проявляют большую устойчивость к низкому артериальному давлению без появления симптомов церебральной ишемии. Из-за недостаточности барорефлексов ортостатическая гипотензия может сочетаться с парадоксальной гипертензией в положении лежа, которая осложняет лечение постурального падения артериального давления.
Поскольку утрата барорефлекторной функции имеет первостепенное значение для немедленной реакции артериального давления на принятие вертикального положения, важную роль в долговременном приспособлении больных вегетативной недостаточностью к ортостатической гипотензии играет контроль объема циркулирующей крови, регуляцию которого осуществляют рецепторы низкого давления в почках (за счет выделения антидиуретического гормона) и ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
Существуют два принципа лечения ортостатической гипотензии. Один заключается в ограничении объема, который может быть занят кровью при принятии вертикального положения, а другой—в увеличении самой массы крови, которая заполняет этот объем. Препараты, уменьшающие объем, который может быть заполнен кровью ниже уровня сердца, повышают частоту возникновения гипертензии в положении лежа. А препараты, увеличивающие массу крови, могут вызвать перегрузку циркуляции и сердечную недостаточность.
Любая мера, заставляющая больного временно встать на ноги, независимо от артериального давления в этот момент, способствует усилению гомеостатических механизмов, которые запускаются при вставании. К примеру, будет увеличиваться объем экстраклеточной жидкости, что дает основания ожидать улучшения миогенного тонуса кровеносных сосудов. Поэтому длительное симптоматическое улучшение при ортостатической гипотензии может ошибочно связываться со специфическим лечением, тогда как при контролируемых состояниях, может быть, есть возможность отменить опасный препарат и заменить его механическими способами поддержки циркуляции.
В принципе желательно использовать комбинированную терапию, так как у большинства больных вегетативной недостаточностью дефектны разные уровни барорефлекторных путей. Препараты центрального или ганглионарного и постганглионарного действия могут оказывать синергичный эффект и требуют низких дозировок. Другие препараты, которые увеличивают высвобождение норадреналина, могут назначаться в комбинации с препаратами, уменьшающими его обратный захват или повышающими чувствительность рецепторов. Вообще, прежде чем назначать сильнодействующие фармакологические средства, лучше попытаться провести лечение механическими методами.
Существует возможность увеличения объема крови за счет создания низкого положения головы в ночное время. Этот метод, опробованный недавно, предоставляет доказательства повышения массы тела в ночное время, что, по-видимому, связано с увеличением объема экстраклеточной жидкости. Многим больным не требуется ничего более, чем постоянное низкое положение головы в период ночного сна. Проведенные исследования показали, что это положение предотвращает повышенную потерю натрия и воды в ночное время, которой можно объяснить задержку жидкости и периферический отек, возникающий у здоровых людей при вынужденном низком положении головы в переполненных самолетах во время трансатлантических перелетов.
Похожие статьи:
doctor-on-web.com
