Доктор в сети

Необходимыми составными элементами оценки мышечных заболеваний и заболеваний периферических нервов являются анамнез больного и неврологический осмотр в сочетании с электродиагностическим исследованием. Следует подчеркнуть, что электродиагностическая оценка—это направленное расширение границ врачебного исследования, а не просто лабораторный тест. Термин электромиография (ЭМГ) используется здесь в широком смысле и включает оценку двигательной и чувствительной функций нерва, нервно-мышечного синапса, чувствительных окончаний (косвенно) и произвольной мускулатуры.

ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для тех, кто не знаком с ЭМГ, следующие параграфы содержат краткий обзор вопроса. Специфические детали можно найти в более специализированных руководствах.

ЭМГ исследование производится либо с помощью поверхностных электродов, прикрепляемых к поверхности кожи над исследуемой мышцей, либо игольчатыми электродами, которые вводятся в брюшко мышцы. Последнее более предпочтительно. Необходимо помнить, что электродиагностическое тестирование мышц — поисковый процесс, при котором исследуются лишь мышечные волокна вблизи электрода. Поэтому выводы должны быть сделаны только после обследования многих мышц в различных участках. При отведении игольчатым электродом в здоровой мышце в состоянии покоя электрическая активность не регистрируется. При миотонических заболеваниях мышечной мембраны регистрируются флюктуирующие разряды, на основании которых устанавливается диагноз. Когда больной собирается совершить произвольное мышечное сокращение при игольчатом отведении регистрируется возрастающее число двигательных единиц. При первичных заболеваниях мышцы амплитуда двигательных единиц во время произвольного сокращения снижена. Часто при этом наблюдаются полифазные, низкоамплитудные и уменьшенные по длительности потенциалы двигательных единиц. При миопатии важным электродиагностическим признаком может служить диссоциация между низкой силой мышечного сокращения при произвольной активации мышцы и выраженной электрической активностью на электромиограмме.

Иная картина наблюдается при денервации, когда в результате спонтанных разрядов отдельных мышечных волокон в покое возникают потенциалы фибрилляции, а при произвольном сокращении число потенциалов двигательных единиц снижено, хотя их амплитуда остается нормальной или даже увеличенной. Если во время медленно прогрессирующего денервацион-ного процесса новые терминальные веточки из здоровых-аксонов при коллатеральной реиннервации достигают значительных размеров, при произвольном сокращении можно наблюдать появление гигантских потенциалов двигательных единиц. Возникновение спонтанной активности двигательных единиц в состоянии покоя является показателем поражения клеток передних рогов (в частности бокового амиотрофического склероза), а сам феномен носит название фасцикуляций. Клинически фасцикуляции представляют собой видимые на глаз быстрые продольные поддергивания кожи, покрывающей мышцу. В отличие от этого фибрилляции (сокращения отдельных мышечных волокон), как проявление мышечной активности под кожей, увидеть невозможно.

Определение скорости проведения и вызванные потенциалы действия нерва и мышцы несут важную информацию при исследовании дисфункции периферического нерва. Их следует обязательно проводить как при исследовании двигательных, так и чувствительных волокон. Скорость проведения отражает состояние только быстропроводящих волокон данного нерва. Для определения скорости проведения вначале измеряется время наступления потенциала действия мышцы (в миллисекундах) при стимуляции двигательного нерва возле самой мышцы (латентное время ответа в дистальной точке) и на некотором расстоянии в проксимальной точке. Из разницы латентного времени и расстояния между двумя точками стимуляции вычисляется скорость проведения. Для большинства нервов Скорость проведения в норме составляет 45— 60 м/с. При аксонных дегенерациях скорость проведения снижается незначительно, хотя амплитуда потенциалов действия нервов и мышц прогрессивно уменьшается по мере того, как одно за другим полностью поражаются волокна. При сегментарной демиелинизации скорость проведения снижается в гораздо большей степени — до 60% от нормы или менее. С электрофизиологической точки зрения демиелинизация характеризуется другими особенностями. Они включают десинхронизацйю (дисперсию) вызванных потенциалов действия мышцы, непропорциональное увеличение латентного времени ответа в дистальной точке (см. выше), замедление F-ответов (потенциалов действия, направляющихся к спинному мозгу и возвращающихся назад к мышце) и блокаду проводимости. Блокада проводимости определяется по внезапному резкому падению амплитуды вызванного, потенциала, действия мышцы при стимуляции нерва в точках на все большем отдалении (в проксимальном направлении) от регистрирующего электрода.

Для проведения дифференциальной диагностики между заболеванием периферического нерва и клеток передних рогов спинного мозга важное значение имеет снижение амплитуды сенсорных потенциалов действия (СПД), указывающее на локализацию поражения вблизи или дистально от ганглионарных клеток задних корешков. Данная находка будет свидетельствовать о большем вовлечении в патологический процесс периферического нерва, нежели о поражении клеток передних рогов. Подобное разделение невозможно провести, исследуя проведение по двигательным нервам. Следует помнить, что СПД при отведении поверхностными электродами несет информацию только о состоянии толстых миелинизированных волокон. Для исследования тонких миелинизированных волокон можно использовать внутрикожное введение гистамина с последующим выявлением вспышек трехфазного ответа (триплета).

ПРИМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Каковы специфичность и тип информации, которые несут в себе электродиагностические данные? Электродиагностическое исследование несомненно полезно при оценке и лечении практически каждого больного невропатией, однако ценность этого исследования для клинициста будет зависеть от того, насколько четко оно соотносится с конкретной проблемой. Результаты исследования будут исчерпывающими только тогда, когда лечащий врач информирует электромиографиста о всех вопросах и подозрениях, возникших в ходе клинического обследования. Имеется ли поражение чувствительных волокон нерва? Что у больного — снижение мышечной силы нейрогенной природы, или речь идет о первичной миопатии? Есть ли данные за нарушение нервно-мышечной передачи? Насколько развилось валлеровское перерождение и продолжается ли процесс денервации? Носит ли полиневропатия демиелинизирующий или аксонный характер? Связана ли хроническая частичная денервация мышц при данной невропатии с поражением корешка, ствола нерва или обусловлена полиневропатическим процессом? Такого рода вопросы должны быть поставлены перед электромиографистом и он может на них ответить. Нет смысла назначать электродиагностическое исследование для того, чтобы просто подтвердить наличие периферической невропатии, которая видна клинически, когда можно извлечь более детальную и полезную информацию.
Как уже было отмечено, с высокой степенью надежности можно провести дифференциальную диагностику нейрогенного и миопатического процесса. При заболеваниях, сопровождающихся денервацией мышцы, вовлечение в патологический, процесс чувствительных волокон нерва позволяет отдифференцировать невропатию от поражения клеток передних рогов спинного мозга. Анализ особенностей поражения нерва и мышцы помогает отличить патологический процесс в нервном корешке от более дистальных поражений ствола нерва. Еще более важно, что можно провести разделение полиневропатии от множественных поражений ствола нерва, при которых наблюдается сходная клиническая картина. Аксонные полиневропатии могут быть отдифференцированы от демиелинизирующих. При аксонной полиневропатии можно установить ее субклиническое течение, активность и степень реиннервации. При демиелинизирующей полиневропатии можно оценить выраженность вторичного валлеровского перерождения. Можно диагностировать и отдифференцировать миотонию от продолжительной мышечной активности невропатической природы; проанализировать и четко отличить мышечный спазм от физиологической контрактуры (для последней будет характерно электрическое молчание). Мы могли бы привести много других вариантов клинического приложения электродиагностического исследования, но здесь перечислены наиболее часто встречающиеся вопросы, которые удается решить.